接骨院・整骨院の施術費を保険会社に拒否されない対策|5要素・最新裁判例を弁護士が解説

保険会社が施術費の支払を拒否する2つの典型パターン

施術部位をめぐって保険会社が施術費の支払を拒否してくるパターンは、大きく分けて2つあります。いずれも、整形外科の診断書・カルテと接骨院の施術録にズレが生じているケースです。

パターン1:整形外科で診断されていない部位について施術している

1つ目は、整形外科で診断されていない部位について、接骨院で施術している場合です。

例えば、整形外科では頚椎捻挫としか診断されていないのに、接骨院では、患者様が「腰も痛む」とおっしゃるため、頚部に加えて腰部についても施術を行っているようなケースです。このような場合、保険会社は診断書の記載を重視し、「診断書に記載のない腰部は、事故とは関係がない」と判断してくる可能性が高まります。

実際に、裁判例でも「医師の診断がない右肩関節捻挫及び腰部捻挫の負傷名で施術が行われている」ことなどを減額事由に挙げたもの(東京地判平成30年3月14日自保ジャーナル2037号94頁、富山地判平成29年6月21日自保ジャーナル2021号122頁など)が多数あります。

パターン2:患者様が痛みを訴える部位が受傷時から一貫していない

2つ目のパターンは、患者様の痛みを訴える部位が、受傷時から一貫していない場合です。

例えば、患者様が事故直後は首の痛みのみを訴えていたところ、事故から1か月経ったところで、首だけではなく腰の痛みについても訴えるようになり、接骨院で腰の施術も行うようになった、というケースです。

一般に、事故から1〜2週間以上経ってから初めて訴える症状については、事故との因果関係が否定されるリスクが相当高まります。これは実務上広く共有されている感覚であり、任意保険会社の一括対応の場面でも、裁判になった場面でも、同じ傾向があります。

なぜ保険会社は拒否できるのか-施術費の判断枠組み(5要素)

そもそも、接骨院・整骨院での施術費は、整形外科での治療費と違って当然には損害と認められないというのが、裁判実務の基本的な立場です。

東京地裁民事第27部の片岡武判事が平成15年の赤い本下巻で提示し、同じく東京地裁民事第27部の吉岡透判事が平成30年の赤い本下巻で再整理した判断枠組みでは、柔道整復師の施術費を損害として認めるためには、次の5要素の吟味が必要とされています。

1. 施術の必要性(狭義):施術を行うことが必要な身体状態にあったこと
2. 施術の有効性:施術を行った結果として具体的な症状の緩和がみられること
3. 施術内容の合理性:受傷内容と症状に照らし、過剰・濃厚に行われておらず、症状と一致した部位につき適正な内容として行われていること
4. 施術期間の相当性:受傷の内容、治療経過、疼痛の内容、施術の内容及びその効果の程度等から、施術を継続する期間が相当であること
5. 施術費の相当性:報酬金額が社会一般の水準と比較して妥当なものであること

このうち、「診断されていない部位の施術」や「受傷から遅れて出た症状」は、①施術の必要性と②施術の有効性を欠くと判断される典型的な場面です。診断書に記載がない以上、医学的に「その部位に施術が必要な身体状態であった」ことを立証する証拠が乏しくなるためです。

吉岡判事は「医師が患者に対して整骨院での施術を受けるように指示をしている場合には、資格を有する医師が患者の治療方法の一つとして柔道整復師による施術を積極的に選択したことを意味していますから、特段の事情がない限りは、①施術の必要性、②施術の有効性があることを強くうかがわせる事情になる」と整理した上で、「医師の同意・指示があっても、③〜⑤の要素は別途検討する必要があり、当然に施術費の全額が請求できるわけではない」と明確に指摘しています。

さらに、柔道整復師法17条は「柔道整復師は、医師の同意を得た場合のほかは、脱臼又は骨折の患部に施術をしてはならない。ただし、応急手当をする場合は、この限りでない。」と定めており、骨折・脱臼の場合には医師の同意がそもそも法的な前提となる点にも注意が必要です。
保険会社によっては、骨折部位について施術をすることについて、医師の書面による同意を求めることがあります。

施術費を保険会社から拒否されないための対策

上記のような拒否リスクを踏まえて、日々の診療の中で取り組んでいただきたい対策を、当事務所の実務経験からまとめます。

対策1:患者様の訴え方を整形外科と接骨院で一致させるヒアリング

まず、患者様が整形外科でどのように痛みを説明しているのか、注意してヒアリングしていただくことが重要です。

患者様の説明内容について、整形外科と接骨院でズレが生じていないか、必ず確認してください。

具体的なヒアリングの仕方として、例えば、患者様が初めて接骨院にいらっしゃった際には、「首の痛みについては、整形の先生にもお話されていますか?」というように、患者様が痛みを訴える部位について、整形外科でも同じように説明しているか確認してみてください。

また、通院期間中に、患者様が別の部位について痛みを訴えるようになった場合には、例えば「今回、首にも痛みが出てきたということですが、首の痛みについては、以前から整形の先生にもお話されていますか?」というように、整形の先生が把握している痛みかどうか確認してみてください。

ヒアリングの結果、患者様が痛みを訴える部位について整形外科の医師に説明していないことが分かった場合には、整形外科を受診していただいてください。その痛みを訴える部位について、医師にも説明していただくことが、後の施術費支払いを確保するうえで決定的に重要となります。

【チェックリスト】初診時・通院中のヒアリング項目

• 痛みを訴える部位は、整形外科でも同じように説明しているか
• 整形外科の直近の診断書・カルテに、その部位の記載があるか(可能な範囲で患者様に確認)
• 事故直後から痛む部位と、後から出てきた部位を区別できているか
• 後から出てきた部位について、患者様が医師にその旨を説明しているか
• 医師から接骨院での施術について、同意または指示があるか
• 骨折・脱臼の疑いがある患者様の場合、医師の同意を得ているか（保険会社にも確認）

対策2:痛みが生じた時期を、患者様から医師に正確に説明していただく

患者様に整形外科を受診していただいた際には、その痛みが生じた時期について、きちんと医師に説明していただくことも重要です。

特に、実は事故当時から生じている痛みだったということであれば、そのことを医師にきちんと説明していただく必要があります。事故当初から症状があったのに、カルテ上の初発時期がずれてしまうと、事後的に「事故との因果関係があった」と主張することが極めて困難になります。

患者様に痛みが生じた時期を医師に説明していただく際のアドバイスとしては、例えば、「先生には、事故のときから痛みが生じていることをちゃんと説明してくださいね。そうでないと、事故と関係ない痛みだと判断されてしまうこともありますからね。」とお声かけいただくのが有効です。

ここで、1点注意点があります。事故から日が経ってから生じた痛みとなると、事故とは関係ないものと判断されるリスクが高くなります。

具体的には、事案にもよりますが、事故から1週間、2週間以上経ってから初めて訴える症状となると、厳しい場合があります。

そのため、そのような微妙なケースでは、施術を本格的に始める前に、保険会社との間で、施術費が支払われることを確認しておく方が安全です。口頭ではなく、メールなど記録が残る方法で確認しておくと、のちの紛争予防に役立ちます。

特に駐車場内の事故など、衝撃が小さい事故の場合は、上記リスクが高くなります。

対策3:「整形外科への通院」と「施術期間・頻度の相当性」への配慮

あまり意識されていない点として、整形外科への通院頻度と接骨院への通院頻度のバランス、そして施術期間の長さは、保険会社・裁判所の大きなチェックポイントになります。

近時の裁判例を分析した研究によれば、整骨院の施術費が争われた事案では、①医師の診断する傷病名と施術部位の整合性、②医療機関の通院期間及び実通院日数との均衡、③医療機関の治療費との均衡、④事故態様(車両損傷の程度)から推測される受傷の程度、といった要素が総合考慮されています。特に、整形外科にはほとんど通院せず、接骨院にほぼ毎日通院するパターンは、④施術期間の相当性を欠くと判断されやすい典型例です。

吉岡判事は、赤い本平成30年度版の講演録で、「事故直後からほぼ連日整骨院に通院し、施術内容も通院頻度もあまり変わらないにもかかわらず、6か月を経過したとたんに通院を止め、整形外科における治療費の何倍にも上るような高額な施術費を請求する」事案が散見されることを指摘し、このような場合には6か月以内であっても①②③⑤の要素に問題があると判断される可能性があると警鐘を鳴らしています。

「初療の日から6か月」は施術期間の一応の目安にすぎず、それだけで相当性が認められるわけではないということ、週2〜3日程度の無理のない頻度で、整形外科への通院も月1〜2回以上は継続しているという形が、実務的には安全な運用といえます。

施術費単価について(参考)

自由診療では健康保険の療養費算定基準や労災保険の算定基準が直接適用されるわけではありませんが、保険会社は「労災基準の1.5倍〜2倍」を一つの目安として交渉してくることが多く、一部の裁判例でもこのラインを上限とする判断がなされた例があります(大阪地判平成30年8月29日LLI/DB L07350837など)。ただし、近時の裁判例では、このような単価の機械的制限によらず、施術費総額の何割かを損害として認める「割合説」による処理が主流です。いずれにせよ、明らかに高額な自由診療単価は紛争の火種となりやすいため、地域相場から大きく外れた料金設定は避けておくのが賢明です。

対策4:迷ったら早めに弁護士に「相談だけでも」つなぐ

これらの対策をしていても、保険会社が施術費の支払を拒んだり、打ち切りを通告してくる場合があります。そのようなときは、交渉を依頼するかどうかを決める前に、まずは無料相談だけでも弁護士につないでいただくのが効果的です。

当事務所では、接骨院・整骨院の先生からご紹介いただいた患者様のご相談についても、すべて無料で承っています。相談したからといって必ず依頼しなければならないわけではなく、「話を聞いてみて、納得した場合だけ依頼する」という使い方で全く問題ありません。

先生方から患者様にご紹介いただくときは、例えば次のようなお声かけで十分です。

• 「知り合いの交通事故に詳しい弁護士がいるので、一度相談してみたら?相談は無料だって。」
• 「保険会社の対応で困っているなら、いい弁護士がいるよ。LINEでも相談できるから、まずは話を聞いてみたら?」

先生方が安心して患者様にご紹介いただけるよう、当事務所はLINE・電話・メール・Zoom・対面のいずれでも相談を受け付けており(LINEは24時間受付)、患者様のご都合に合わせて対応いたします。静岡県外の患者様からのご相談・ご依頼も多数お受けしています。

裁判になった場合の「割合説」による減額実務

裁判で施術費が争われた場合の認容割合について、赤い本講演では2つの考え方が示されています。1つは「労災保険料金の1.5倍から2倍を上限とする」という保険基準説、もう1つは「施術期間・料金・施術の必要性等の事情をしん酌して施術費総額の何割かという限度で認める」という割合説です。平成15年以降の裁判例を概観すると、保険基準説による処理は少数にとどまり、多くが割合説による処理がなされている、と吉岡判事は整理しています。

近時の裁判例を見ても、認容割合は事案によってまちまちで、おおむね3割〜8割程度の幅で判断されています。たとえば肯定例として、京都地判平成23年5月10日(交民集44巻3号577頁、8割認容)、東京地判平成28年6月3日(LLI/DB 判例秘書、7割認容)が知られています。

他方で、医師の指示・同意がない、診断されていない部位の施術がある、整形外科にほとんど通っていない、といった事情が重なると、施術費のほぼ全額が否定される事案も少なくありません(例として、東京高判令和元年8月21日自保ジャーナル2053号89頁、神戸地判令和元年6月6日自保ジャーナル2053号116頁など)。

ここから読み取れる実務的な教訓は、「診断書・医師の指示があっても、頻度・部位数・施術料単価のいずれかが合理性を欠けば、大幅な減額がなされうる」ということです。施術録で症状変化を丁寧に記録し、漫然施術に見えないよう工夫することが、最終的な施術費回収の確率を高めます。

保険会社との交渉で使える「裏付け資料」の集め方

いざ保険会社から部位ごとの支払拒否や施術費の打ち切りを通告された場面で、当事務所が実務で重視している証拠整理のポイントをお伝えします。接骨院・整骨院の先生方が、日常の施術の中で意識しておいていただきたい点でもあります。

1. 整形外科の診断書・カルテとの一致

施術部位について、整形外科の診断書・カルテに対応する記載があるかどうかは、争いになった場合の最重要ポイントです。患者様が整形外科を受診する都度、新たに出てきた症状について医師に伝えたか、定期的に確認してください。

2. 施術録の詳細な記載

裁判になった場合、施術録は極めて重要な証拠となります。単に「頚部施術」と記載するだけでなく、患者様の訴える症状(しびれの範囲、可動域制限、痛みの性状)、施術内容、施術前後の変化を記録しておくことで、施術の「有効性」(5要素の②)を具体的に立証しやすくなります。吉岡判事も「施術録に記載された施術が現になされたか否か」を重視しており、裁判で争われたときに「一応の推認」を得るためには施術録の充実が決定的に重要です。

3. 医師の指示・同意の記録

医師の指示・同意があるかどうかは、裁判実務での「施術の必要性・有効性」を強く推認させる事情です。医師の指示は書面でなくてもよいとされていますが、施術録に「主治医○○医師からリハビリの指示あり」と記載するなど、記録に残すことが重要です。

骨折・脱臼のケースでは、柔道整復師法17条により医師の同意が法的な前提となりますので、この部分の記録がないと、そもそも施術自体の違法性を問われる可能性があります。

接骨院・整骨院の先生が陥りやすい「避けるべきサイン」

当事務所が接骨院・整骨院の施術費について相談を受けた中で、また近時の裁判例を分析した結果、保険会社や裁判所から厳しく見られやすい典型的なパターンをお伝えします。こうしたパターンに当てはまらないか、日常診療の中でチェックしてみてください。

• 患者様が整形外科にほとんど通わず、接骨院への通院だけが高頻度になっている
• 施術内容が毎回ほぼ同じで、施術前後の症状変化が施術録に記載されていない
• 事故から日数が経ってから新しい部位の施術を追加している
• 整形外科の診断書に記載のない部位について施術を行っている
• 事故態様(車両損傷の程度)からすると受傷が軽微と考えられるにもかかわらず、長期・高頻度の施術を継続している
• 骨折・脱臼について、医師の同意の記録がない

接骨院・整骨院様と弁護士との提携のご提案

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